大量的临床数据已经证实,乳癌的术后复发与否与手术方式的选择并无关系。符合保乳条件的保乳手术,改良根治手术,改良根治手术加乳房重建这三种手术的术后复发几率是相同的,术后的生存时间也是完全没有任何区别。保乳手术的术后局部复发率相比改良根治手术稍微高一点点。什么样的乳腺癌病人可以做保乳手术?适用于有保乳意愿单发肿块肿块大小小于3cm强调乳腺体积与肿瘤体积的比例距离乳头乳晕区的距离目前已经不是绝对禁忌证。除了明确累及乳头乳晕的病例,其他情况仍然可以安全的保乳。保乳手术不是简单的肿块切除,是复杂的系统工程术前全面评估肿块范围,预设切除范围,决定切除后修补方式术中标记内外上下前后6个切缘,均须术中快速病理确认无癌累及术后除按复发风险评估决定是否化疗以外,必须加作放疗保乳手术进阶版:微创保乳手术 保乳不是乳房肿块切除,也不仅仅是乳房部分切除,不是保留胸口一坨肉,而是保留美,进而因保留外形美而保留自信,从而改善生活质量。一方面要注重安全切缘,也就是保证治疗的安全,另一方面,必须注重修复,保留一个相对完美的外形。简单的切掉,留一个大坑自然并不可取;用个好大的切口,虽然也填充了,外形基本也可以,但那个巨大的疤痕也还是会让人望而生畏。如何用一个隐蔽的小切口,完成安全切除并完成满意修复,中山医院乳腺外科在微创保乳手术做了大量的工作并取得了满意的结果。作为全国的微创治疗中心,腔镜胃癌根治,腔镜肠癌根治,机器人手术已经成为中山医院的常规手术,我们也在上海率先开展了利用腔镜的微创乳癌保乳手术及微创乳癌皮下腺体全切加腔镜淋巴结清扫并一期乳房重建,在保证获得与改良根治手术同样疗效的基础上,将外科干预对乳癌病人的生理及心理创伤降至最低,将手术对病人体形的影响降至最低,进而争取乳癌病人身心两方面的痊愈。 保乳手术的适应症除了不能保乳的,都可以保乳。什么样的乳癌不能保乳1.不能接受放疗,2.乳头乳晕区有肿瘤累及,3.无法保证阴性切缘,4.肿瘤巨大,无法保证切缘阴性或保乳后乳房形态改变大。那么乳房形态改变大如何定义?乳房的美学三特征1.乳头乳晕区的位置2.乳房的体积3.乳房的下皱襞线。一个好的保乳手术除了要满足以上三条美学要求,根据东方人疤痕明显的特点,最好做到切口美观,也就是1.切口位置隐蔽,最佳选择是乳晕旁,其次是腋下,然后是乳房下皱襞线。2.切口长度控制。以下举例保乳手术术前标记看得出我切除了五分之一的乳房吗?看得出我做了前哨淋巴结活检并切除了5枚淋巴结了吗?外行看热闹,就乳晕旁一个小切口,好看吧;内行看门道,你知道我怎么用这个切口作腋窝的吗?这样的切口不光可以做前哨,还可以做腋窝淋巴结清扫哟。术后第三天,这位病人的愈合能力非常好,老公居然没找到切口在哪里。欧美的整形保乳技术,切除部分乳腺的同时,调整乳头乳晕区的位置,更适用于西方女性乳房大,下垂明显,皮肤愈合好的特点,多数情况双侧都要手术才能达到一个相对对称的状态,且切口很长(8-10cm)。多数东方女性乳房不大,也不下垂,微创保乳手术切口小,乳头乳晕区不移位,更为适合。欧美的乳房八分区可供参考,但对于东方女性的小乳房并不适合。虽然现在大家都在抗日,日本人的好东东还是要学,这个就是从日本人那儿偷师回来的技术。第二个选择不适合保乳但对外形有要求的患者可以选择微创皮下全乳切除加一期乳房重建仅需乳晕旁一个3cm左右的切口,切除全部乳腺组织,同时作乳房重建.
上图是传统切口甲状腺腺叶切除加淋巴结清扫,下图是我开的小切口甲状腺腺叶切除加淋巴结清扫。我认为充分考虑到病人将来的生活质量,既做到规范切除,又将术后对颈部美观的影响降至最低,才能说是一个成功的手术。切口小能切干净吗?当然能。可以完整地切除一侧或者全部的甲状腺。http://v.youku.com/v_show/id_XNTkyMTUyNjcy.html切口小病人住院天数会缩短吗?不会,不论切口大小,一般术后2天出院。小切口开甲状腺癌能开干净吗?可以,不仅可以开甲状腺,还能清扫淋巴结。目前,小切口甲状腺癌手术已完成一百余例,效果很好,术后的B超跟核素扫描均证实没有残留。小切口的刀疤将来会好看点吗?有的人会看不出,有的人很是挺明显的,看个人的愈合能力。不过,小切口总比长长的一道疤不起眼。医生管你术后1周的切口,真管不了术后远期的愈合.个人体质是决定性的。这位阿姨是10多年前传统做法开的,仔细看隐隐约约看得到长长的一道疤,但是不细看真看不出来。天生丽质。又一位天生丽质老阿姨。半年前我开的2cm小切口,基本上看不到,找着都挺费劲。这一位是别的医生开的,按理说疤痕走向,位置都是不错的,奈何瘢痕体质严重。这还真不是给您开刀那位医生的错。大美女一位。两个月前我开的2cm小切口。开好刀当天到出院病人及家属都满意,我也很满意,属于基本看不出来的。结果还是瘢痕体质,估计要到看着不起眼得有个1,2年。也许带个2cm宽的十字架就能遮住了。关于甲状腺手术切口长度的一点说明1.本人手术最少切除一侧甲状腺腺叶,不做容易复发的部分切除,大部切除跟次全切除。术中常规全程显露喉返神经及甲状旁腺。2.切口长度与病人的甲状腺体积,肿块大小跟脖子长短粗细有关。属天鹅的,细细长长的脖子可以做到1.5cm。肿块大于3cm,甲状腺体积大于45ml的,甲状腺二次手术者,切口需要做到2-3cm,乃至更大,但应该是小于国内绝大多数同行包括做腔镜辅助Miccoli的同道。从国外的手术视频来看,不差于MIVAT手术原创者Miccoli,且比MIVAT适应症广。小切口甲状腺腺叶切除已经做了2年,一百余例,含甲状腺癌70余例,目前是常规手术。3.甲状腺腺叶切除,3cm以下,每缩小2mm,难度提高一级,有同道说过分追求小切口导致刀疤变粗,短时间内确实有此现象,但只要不是瘢痕体质,1月后多数人就会变细变淡。
在美国,乳房重建的完成才标志着乳腺癌外科治疗告一段落。乳腺外科已进入一个微创与功能,生理与心理双优的时代。在我国,虽然还有很多乳腺癌病人因为对疾病的恐惧超过对自身外形的在意而选择改良根治手术,越来越多的病友接受国外发达国家的观念。那就是:生了乳腺癌是件不幸的事,但我还是女人,我不做不幸的女人,我也有权利去要完美的人生。距离乳头乳晕区2cm以远的早期单发乳癌,可以进行保乳手术,经过修补可以将创伤与对外型的影响降到最低。也有一部分病例,因为需切除的部分相对于整个乳腺体积的比例较大,切除后无法进行满意的修补,保乳手术会造成乳房局部凹陷明显,这部分病人如果做乳房全切除及术后一期重建反而能获得更好的美容效果。对于部分肿块距离乳头乳晕区比较近的病人,则需切除整个乳腺组织。中山医院是全国最早开展乳房重建的单位之一。普外科乳腺专业组与整形外科乳腺专业组强强联合,普外科乳腺组医生负责用最小的切口,严格遵循肿瘤外科原则完整切除整个乳腺组织,整形外科负责用最适宜的方式,用学院派的美学视角重建乳房,已合作十余年,并完成大量的背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、假体重建的病例。 乳房重建从手术时机选择可以分为I期重建及II期重建。I期重建仅需接受一次手术,病人的痛苦最少,但病人没有充足的时间来克服恐惧。II期重建是对乳癌改良根治术后的弥补,是病人深思熟虑后的选择,需要多次手术,一般多在手术2-3年后进行。从填充物来看,分为自体组织重建及假体重建。 自体组织重建是将病人自身的背阔肌或者腹直肌转移到胸部,获得一个饱满的外形并弥补皮肤缺失。自体重建的优点是采自自身,用于自身,外形跟触感都比较满意。缺点则是皮瓣存在缺血坏死的风险,一旦发生难以补救,并且背部或者腹部会有不同程度的凹陷,并留下15cm(背阔肌皮瓣)到40cm(腹直肌皮瓣)的比较大的瘢痕,同时该区域的肌肉缺失也会带来一定程度的运动或支撑能力受损。随着在美容外科隆胸领域的飞速进展,当前假体的安全性,触感,外形等已取得了长足的进步。假体重建是目前国外应用最广的乳腺癌术后重建技术。假体重建对机体的损伤最小,病人恢复远比自体组织重建快,缺点是有部分病人对身体内植入假体有抵触,假体植入后存在感染,破裂的这样几率非常小但确实存在的风险而需定期复查。一旦发生感染或破裂需要取出假体,取出后假体可以重新更换,这是自体组织重建无法效仿的,因为肌肉或皮瓣一旦因缺血坏死并没有可以更换的备胎;一旦肌肉挛缩变硬,也没有可行的补救措施。 以往的假体重建,由于在乳房切除过程中存在大量的皮肤缺损,I期手术也仅是植入扩张器,以后每月向扩张期内注入生理盐水,待皮肤扩张到满意程度后再取出扩张器,植入假体。近年来,皮下乳腺全切术/保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上应用越来越广泛,只要符合手术指征,术后复发的风险长期生存率跟切除乳头乳晕的改良根治术没有差别。在欧美多采用一个穿过乳头乳晕区,长约7,8cm左右的横切口。我们结合本科室擅长的腔镜技术,用一个沿着乳晕做的弧型切口,长约3-4cm,即可完整切除全部乳腺组织,然后作假体重建。因为乳晕周围本来就不平滑并且颜色很深,所以手术之后的疤痕不光小,而且不易察觉。
相当于保留乳头乳晕的改良根治,切除范围相同,但是切口做到极致的小.便于一期重建,术后不会留下巨大的疤痕.
松: 松谷崇弘 加藤乳腺クリニック 外科部長 关键词:在乳腺外科与整形外科的交叉点 住院医生培训期间曾在我所毕业的京都大学外科工作,后转为整形外科,其后又因有感于部分日本外科医生在乳腺外科领域手术技巧粗糙,转回外科,想要通过自己的努力,改善日本乳腺外科的现状。目前任加藤乳腺专科医院外科部长,该院已实施腔镜乳癌保乳手术1800例,年乳癌手术量目前位居日本关西地区第一位。杨:我本人,上海市中山医院普外科杨为戈,喜欢开刀的外科医生。松:假体重建明年就进(日本)医保了,我可以大展拳脚了。嘻嘻。杨:喔(心想:那也比上海贵得多)松:有点担心有的医疗机构盲目扩大适应症范围,为重建而重建。杨:这不会吧,日本乳癌的保乳率到60%以上了。我们的重建也是看病人需求跟确实不适合保乳才做的。松:我们医院的保乳手术占到90%,早期癌居多,主要是早期发现的功劳。杨:90%,了不起,我们这样的大医院,保乳也才20%左右,明明可以保乳的,病人非要切干净,全切掉,跟10年前的日本似的,观念还转不过来。不过我们也不急,慢慢来,总得尊重患者意愿不是。松:我们的烦恼跟你那里正相反呢。因为保乳的概念普及的好,大家都要求保乳,结果有的(日本)外科医生原来光会开改良根治的,也没受过这方面的专业训练就开始作保乳手术,保是保了,不讲究保乳后的外形,好多人保乳后的效果要么变形要么凹进去一个坑,还不如不保。日本女性不大会表达不满,这样了,也就这样了,看到这样的病人我很同情她们可又没法说什么。